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警示教育案例分析
宣威市三尊矿业有限公司
哨坡煤矿 2014 年
职
工
警
示
教
育
案
例
分
析
材
料
编制单位：
三尊矿业有限公司哨坡煤矿 编制日期：
2014 年 7 月 29 日
为保障煤矿在回撤设备作业过程中提高职工安全意识， 对全体职工起到警示作用， 确保煤矿回撤设备安全可靠， 应当前煤矿安全生产形势以及上级主管部门的要求我矿于 2014 年 8月 1 日上午对本矿职工进行了安全警示教育会， 会议主要是通过对以往发生的事故案例分析来教育我矿的职工， 用别人的例子来警示本矿职工， 以提高本矿职工的安全意识。
本次警示教育以：
曲靖市富源县昌源煤矿“2006·11·25”特别重大瓦斯爆炸事故和曲靖市师宗县私庄煤矿“11·10”特别重大煤与瓦斯突出事故以及四川桃子沟煤矿“5·11”重大瓦斯爆炸事故案例分析为内容， 两个案例如下所示：
案例一：
曲靖市富源县昌源煤矿“2006·11·25”
特别重大瓦斯爆炸事故
2006 年 11 月 25 日 16 时， 昌源煤矿二号井中班和早班进行交接班， 早班有 46 人下井， 中班下井职工 52 人， 事故发生时共有 62 人在井下。
中班分四个区域作业， 分别由黄崇飞， 龚关跃， 唐崇相和邓仕彪（邓仕彪在此次事故中牺牲）
四人承包人组织的工人在井下作业。
16时 55 分， 在地面休息的朱朴高忽然听到一声闷响， 看到有碎渣飞到房顶， 有浓烟从井口冒出， 知道出事情了， 便立即更换工作服下井救人， 发生事故后， 矿上自行组织抢救。
19 时左右， 后所镇政府接到昌源煤矿发生事故的报告后， 立即报告富源县人民政府， 省市县各级政府和相关部门得知事故信息后， 相继启动应急救援预案， 组织人员
赶赴事故现场参加抢险救援工作。
事故发生后， 安全监管总局局长李毅中对抢险救灾和事故调查作出指示， 国家煤矿安监局局长赵铁锤、 副局长付建华率领有关人员赶赴事故现场， 指导事故抢险救援和组织事故调查工作。
云南省省委书记白恩培也作出了批示， 代省长秦光荣、 副省长李新华立即赶赴到现场，了解事故情况， 部署抢险救灾工作。
19：
30 分， 富源县矿山救护队赶到事故现场展开事故抢险救援工作， 19：
40 分， 救护队员入井侦察， 经过近 12 小时的救援， 到 26 日 05：
15 分， 成功救出 35 名受伤人员， 32 名遇难矿工遗体全部找到并升井， 抢险救援工作结束。
一、 事故原因及性质：
（一）
直接原因
经调查认定， 这起事故发生的直接原因是：
矿井的通风系统不合理， 通风设施不合格， 矿井漏风严重造成 1174 运输巷微风； 局部通风机管理混乱， 1173 与 1174 作业区局部通风机串联通风， 作业地点风量严重不足； 1174 北翼作业地点放炮后涌出的瓦斯和 40 米掘进上山作业地点溢出的瓦斯致使 1173 运输巷瓦斯积聚， 达到爆炸浓度界限； 因煤电钻综合保护装置供电电缆绝缘损坏， 造成芯线短路产生火花， 引起瓦斯爆炸。
（二）、 间接原因：
1、 昌源煤矿无视国家法律、 法规、 拒不执行停产指令， 违规建设， 非法生产。
在无采矿许可证， 无初步设计， 安全专篇未经审查批准的
情况下， 违规建设； 在未竣工验收和未取得煤炭生产许可证、 安全生产许可证和工商营业执照的情况下， 非法组织生产。
2、 昌源煤矿二号井安全生产管理混乱， 事故隐患严重，
（1）、 昌源煤矿二号井劳动组织混乱， 该矿井层层转包、 分包， 以包代管， 井下作业人员由包工头自行招录， 新工人入井前未经任何安全培训教育， 特殊工种无上岗证。
（2）、 昌源煤矿二号井技术管理混乱。
该矿井没有正规设计， 采掘布置混乱， 通风系统布置不合理， 井下没有正规的采煤工作面， 为按规定编制作业规程， 没有制定安全技术措施，随意布置采掘作业点， 随意领用炸药， 无专职放炮员， 不按操作规程放炮。
（3）、 昌源煤矿二号井通风和瓦斯管理混乱。
该矿井通风设施不符合规定， 矿井漏风严重，导致采掘作业地点风量不足， 未执行“一炮三检”制度， 空班漏检现象严重。
（4）、 昌源煤矿二号井机电管理混乱， 电气设备属冒用矿用机电产品安全标志的非法产品，井下机电设备失爆严重， 煤电钻保护装置没有使用电子保护插件， 保护功能失效。
3、 有关职能部门履行职责不到位， 对昌源煤矿的安全监管不力。
（1）、 后所镇煤炭分局对昌源煤矿多次打开密闭违规建设和非法违法建设行为， 未采取有效的措施彻底制止； 在该矿被停建整顿期间， 违规同意该矿新装及增容用电的申请。
（2）、 富源县煤炭工业局明知昌源煤矿多次未申办煤矿建设项目相关手续， 却于 2004 年 7月 15 日和 2005 年 4 月 23 日两次违规向昌源煤
矿下发开工通知； 违规发文要求县煤矿安全监督管理局放弃对包括昌源矿在内的停建整顿矿井的安全监管职责； 明知昌源煤矿属于违规建设、 非法生产矿井， 却研究上报置换保留该矿， 且在中安镇紫泉煤矿改扩建基建井项目尚未开工建设的情况下， 要求中安镇煤炭分局填报虚假关闭该矿井情况呈报表来置换保留昌源煤矿， 在煤矿整顿关闭工作中弄虚作假。
（3）、 富源县煤矿安全监督管理局对昌源煤矿安全监管不到位， 对该矿违反停建指令多次打开密闭违规建设和非法生产的问题监管不力。
（4）、 曲靖市煤炭工业局组织落实煤矿整顿关闭工作不力， 对富源县煤炭工业局、 煤矿安全监督管理局履行监管职责督促、 检查不到位； 明知昌源煤矿属于违规建设、 非法生产矿井，却研究同意置换保留该矿， 对关闭紫泉煤矿改扩建基建井过程中存在弄虚作假的问题失察。
（5）、 富源县国土资源管理部门查处非法开采行为不力， 明知昌源煤矿在没有取得采矿许可证情况下开工建设， 却未严格依照《矿产资源法》 对昌源煤矿井下查处和取缔， 对该矿长期违规建设和非法生产的情况监管不到位。
（6）、 富源县、 后所镇公安部门未依照有关规定严格履行审批手续， 在昌源煤矿未提交有效工商营业执照的情况下， 违规审核、 批准该矿购买火工品。
4、 地方人民政府领导煤矿整顿关闭工作不力， 抓煤矿安全监管工作不到位。
（1）、 后所镇人民政府领导抓煤矿整顿关闭工作不到位， 在煤矿整顿
关闭工作期间， 未能督促有关部门采取有效措施彻底制止昌源煤矿多次打开密闭违规建设和非法生产的违法行为。
（2）、 富源县人民政府抓煤矿安全监管工作不到位、 不负责任， 对县煤炭工业局制定的置换关闭矿井方案， 未研究就上报曲靖市人民政府， 对关闭紫泉煤矿改扩建基建井来置换保留昌源煤矿过程中存在的弄虚作假问题失察。
（3）、 曲靖市人民政府抓煤矿安全监管工作不到位， 对富源县人民政府上报的关闭矿井方案审核把关不严， 对关闭紫泉煤矿改扩建基建井来置换保留昌源煤矿过程中存在的弄虚作假问题失察。
5、 南方电网集团富源县供电有限责任公司未依照《供电营业规则》 的有关规定严格审核昌源煤矿新装和增容的用电申请， 在该矿未能提供用电工程项目批准文件及完整的相关用电资料情况下违规批准供电。
6、 云南煤矿安全监察局曲靖监察分局对昌源煤矿安全监察不到位， 2005 年 8 月 11 日， 曲靖监察分局监察三室在未到矿井现场检查的情况下， 违反执法程序下达对该矿的现场处理决定书。
（三）、 事故性质、 责任及处理意见
经国务院调查认定， 这是一起责任事故， 对事故相关责任人员及单位处理如下：
移交司法机关追究刑事责任 12 人， 党政纪处分 22 人； 写检查单位 1 个； 对该矿吊销证照，实施关闭， 没收违法所得 734.8 万元， 并处 5 倍罚款 3674 万元， 共处 4408.8 万元罚款。
1、
依法没收昌源煤矿违法所得 734.8 万元， 并处以违法所得 5 倍罚
款 3674 万元。
2、
建议由云南省人民政府有关部门及云南煤矿安全监察局依法吊
销昌源煤矿有关证照， 由云南省人民政府对其依法实施关闭。
（四）、 防范措施
1、 云南省各煤矿企业要切实加强安全管理， 煤矿企业要贯彻落实“安全第一、 预防为主、综合治理”的安全生产方针， 认真落实安全生产主体责任， 切实加强“一通三防”管理， 严格执行“先抽后采、 监测监控、 以风定产”的瓦斯治理十二字方针； 加大现场管理力度， 认真执行隐患排查、 治理和报告制度； 切实加强机电设备管理， 严禁使用国家已明令禁止的落后设备； 严禁层层转包， 以包代管； 加强劳动组织管理， 科学制定劳动定额， 按照定员组织生产；新工人入井前必须进行安全培训教育， 特殊工种必须持证上岗。
2、 曲靖市及其有关部门要加大对基建及改扩建矿井的管理力度。
曲靖市及其有关部门要对辖区内改扩建、 基建矿井进行一次全面的检查， 发现已审批项目存在问题的， 要立即纠正直至取消； 严格“三同时”审批手续， 未取得“三同时”合法手续的严禁开工建设； 凡建设项目未经审批擅自违法施工、 未经竣工验收擅自投入生产、 边建设边生产、 改扩建矿井擅自在技改区域进行违法生产的， 一律责令停建整顿或予以关闭。
3、 云南省有关部门要切实加强煤矿供电管理， 要依照《供电营业规则》 等有关规定严格审核煤矿企业新装和增容的用电申请， 在煤矿有
关证照和用电申请资料齐备的情况下按照程序给煤矿企业供电， 严禁对非法的煤矿违规建
设矿井供电， 对已关闭的矿井要停止对其供电， 对责令停产整顿矿井和正在进行关闭的矿井要采取限电措施。
4、 曲靖市局及富源县政府要切实加大煤矿监管力度， 要加强煤矿行业管理力度， 加强对辖区煤矿的监督检查， 认真落实国家有关煤炭的方针政策， 严禁在煤炭整顿关闭工作中弄虚作假， 推进联合执法， 加大对煤矿非法、 违法行为的打击力度， 坚决关闭事故隐患严重的矿井； 加大矿产资源开采的监管力度， 坚决查处未取得采矿许可证即开工建设的非法建设矿井和非法生产矿井； 加大对火工品供应的管理， 严禁向非法煤矿提供炸药。
5、 云南省地方各级人民政府要切实加大煤矿整顿关闭工作力度。
云南省地方各级人民政府及其有关部门要充分认识这起事故的严重性， 深刻吸取事故教训， 并举一反三， 严禁用置换的方式替换保留已公告关闭的矿井， 要按照国务院安委会办公室《关于制定煤矿整顿关闭工作三年规划的指导意见》（安委办【2006】
19 号）
和《国务院办公厅转发安全监管总局等部门关于进一步做好煤矿整顿关闭工作意见的通知》（国办发【2006】
82 号）
的要求， 落实关井计划和关闭矿井名单， 对辖区内已公告关闭的煤矿要按照有关规定关实、 关死。
案例 2、 曲靖市师宗县私庄煤矿“11.10”
特别重大煤与瓦斯突出事案例分析
2011 年 11 月 10 日 06:19， 私庄煤矿 1747 掘进工作面作业人员违
规使用分镐作业时诱发了煤与瓦斯突出， 突出煤量约 1813 吨， 瓦斯量约 25.8 万立方米，大量煤粉自 1747 掘进工作面迅速向其他巷道扩散， 一直到二号副井冲至地面， 同时突出的大量瓦斯气体进入 1824 米标高石门及车场和南翼采区的进风巷， 1850 水平采区回风巷和南翼回风井北翼回风井， 事故发生时该矿井井下共有作业人员 43 人， 其中事故发生地点 1747掘进工作面有 8 人， 1827 米 1845 米标高巷道等作业地点有 35 人。
2011 年 11 月 10 日 6:30 左右， 大舍煤管所所长曹国俊接到私庄煤矿矿长张四兴的事故报告， 7:10 师宗县煤炭局副局长兼县煤矿安监局局长吴平生接到大舍煤管所所长报告， 吴平生确认发生事故后， 于 7:25 分向上级汇报并通知救护队前往救援， 接到事故报告后曲靖市及师宗县党委政府立即启动应急救援预案， 成立事故抢险指挥部， 先后调集师宗县、 富源县等7 支专业救护队伍和 64 支煤矿兼职救护队伍， 全力展开事故抢险救援工作， 当晚， 云南省成立了抢险指挥部， 由云南省人民政府副省长和段琪通知任指挥长， 统一指挥协调抢险救援工作， 11 月 10 日救护队对灾区搜救时， 在井下发现 20 名遇难矿工遗体， 至 11 月 15 日经清理巷道又发现因掩埋致死的 15 名遇难矿工遗体， 清理巷道至 1747 掘进工作面迎头 140米左右时， 巷道被突出的煤粉充满， 12 月 5 日经抢险救援专家组论证被埋在 1747 掘进工作面的 8 名被困矿工已无生还的可能， 作业场所瓦斯浓度高， 煤尘飞扬严重， 且巷道内有残余的雷管、 炸药， 继续清理存在诸多危险因素， 抢险救援指挥部决定终止事故救援工作， 至此本事故已造成 43 人遇难。
云南省曲靖市及师宗县人民政府全力做好事故善后处理工作， 12 月初师宗县政府依照有关规定与遇难矿工家属全部签署了赔偿协议并落实到位。
一、
事故原因和性质分析
（一）、 直接原因
私庄煤矿非法违法组织生产， 未执行四个“四位一体”综合防突措施， 未消除突出危害性的情况下， 1747 掘进工作面违规使用风镐掘进左右， 诱发了煤与瓦斯突出， 突出的大量煤粉和瓦斯逆流进入其他巷道， 致使井下作业人员全部因窒息、 掩埋死亡。
（二）、 间接原因
1、 私庄煤矿非法违法组织生产， 防突措施不落实， 安全管理混乱。
非法违法组织生产，
曲靖市及师宗县政府于 2011 年 4 月要求所有地方煤矿全面停产整顿， 私庄煤矿于 2010 年11 月以来安全生产许可证、 采矿许可证、 煤炭生产许可证先后被暂扣和过期， 被有关部门责令停产， 但该矿拒不执行省、 市、 县政府及相关部门的指令， 擅自违法组织生产， 2010年 11 月 29 日至 2011 年 11 月 9 日期间共生产原煤 6 万多吨， 该矿还存在越界开采行为， 越界巷道走向长约 171 米， 总长约 409 米， 防突措施不落实， 私庄煤矿为煤与瓦斯突出矿井，没有设立防突机构， 未配备专门的防突人员， 未落实“防治煤与瓦斯突出规定” 《国...
