年 月 日
| 姓名 | 身份证/ 护照号 | 联系方式 | ||||
| 在沪居住（暂住）地址 | ||||||
| 是否自湖北省出发（□是□否）， 如是，填写离开日期： □湖北省武汉市 □湖北省除武汉市 | □火车车次 □飞机航班 □汽车班次及车牌 □自驾车牌 | |||||
| 沿途是否经停（□是□否）， 如是，停留地点： □湖北武汉 □湖北省除武汉外： □除湖北省： | 同行人员姓名和联系方式 | |||||
| 体温 | ||||||
| 目前健康状况： □咳嗽 □咳痰□流涕 □咽痛□胸痛胸闷 其他 □无上述异常症状 | ||||||
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填报人： 填报日期：
